Questionnaire

Dr. Inès Meisels

Chirurgien-dentiste

Diplômée de l’université de Strasbourg

Afin de vous apporter la meilleure prise en charge, ce questionnaire médical est consigné dans votre dossier. Il nous permet d’évaluer votre état de santé et d’adapter les traitements/prescriptions dont vous pourriez avoir besoin. Il est à compléter par vos soins pour votre première consultation au cabinet mais doit également être mis à jour régulièrement : ainsi, toute modification de votre état de santé devra être rapportée au chirurgien-dentiste lors de votre venue et il pourra vous être redemandé de compléter ce questionnaire.

    Informations personnelles


    * En nous donnant votre numéro de téléphone et votre adresse mail,
    vous nous autorisés à vous contacter (appels, mails ou SMS) pour vous
    rappeler la date, l’heure et les modalités de vos RDV. Vous nous
    autorisez à vous envoyer par mails vos documents médicaux (devis,
    facture, ordonnance, informations de traitements).

    Informations bucco-dentaires

    Quel est votre motif de consultation ?

    A quand remonte votre dernière consultation ?

    Avez-vous été opéré des dents de sagesse ?

    Si oui ?

    Pour votre RDV, pensez à noter la référence de votre brosse à dents, dentifrice et de votre outil de nettoyage inter-dentaire.

    Informations médicales

    Avez-vous eu un problème de santé cette année ?

    Avez-vous des pathologies ou antécédents médicaux (diabète, cardiaque, digestif, rénal, hépatique…) ?

    Si vous avez un diabète, est-il équilibré

    Avez-vous déjà été opéré ?

    Avez-vous des prothèses suite à une opération (valve, stent, pacemaker, prothèse de hanche, genoux, etc) ?

    Avez-vous de l’herpès/zona ?

    En cas de « bouton de fièvre » débutant, vous devez contacter le cabinet avant votre RDV afin que celui-ci puisse être replacé.

    Êtes-vous sujets aux malaises (vagal, épilepsie…) ?

    Avez-vous actuellement l’une des affections suivantes ?

    Avez-vous déjà eu une chimiothérapie ou une radiothérapie ?

    Avez-vous des allergies ?

    Prenez-vous actuellement des médicaments ?

    Avez-vous déjà pris des médicaments de la famille des bisphosphonates (ostéoporose, cancer…) ?

    Si oui, merci de nous indiquer

    Consommez-vous actuellement du tabac ?

    Consommez-vous actuellement des stupéfiants (THC inclu) ?

    Êtes-vous enceinte ?

    Êtes-vous en cours d’allaitement ?